Правильно собранный опрос пациента – это основа диагностики. Без четкой структуры врач рискует упустить ключевые жалобы, а пациент – не получить точный диагноз. Примеры опроса пациента помогают понять, как строится расспрос, какие блоки в него входят и как менять подачу в зависимости от клинической ситуации.
В подборке ниже собраны рабочие шаблоны для разных форматов и специализаций: от первичного приема терапевта до узкоспециализированного скрининга. Каждый образец показывает логику, структуру и способ адаптации под конкретную задачу.
В подборку вошли те варианты, с которыми чаще всего работают в реальной клинической практике и которые проще всего адаптировать под свою ситуацию.
Примеры опроса пациента разных видов и форматов: основной FAQ
Опрос пациента – это структурированный сбор субъективных данных о состоянии здоровья человека. Он включает расспрос о жалобах, их характеристиках, истории развития заболевания, анамнезе жизни и факторах риска. Опрос является первым и обязательным этапом клинического обследования.
Основные форматы опроса пациента:
- Первичный прием – полный структурированный расспрос при первом обращении
- Повторный прием – динамический опрос с акцентом на изменение симптомов
- Скрининговый опрос – краткий стандартизированный набор вопросов для выявления рисков
- Специализированный опрос – расспрос по профилю: кардиология, неврология, гастроэнтерология и др.
- Опрос в неотложной ситуации – сжатый формат при острых состояниях
- Письменная анкета – заполняется пациентом до приема или в регистратуре
Где применяется: поликлиника, стационар, скорая помощь, телемедицина, частная практика, медицинская документация.
Что считается полноценным примером опроса: структурированный диалог или анкета, в которых отражены жалобы, их характеристики, анамнез заболевания и жизни. Отдельный вопрос без контекста или список тем без вопросов полноценным примером не является.
Ниже – подборка по основным форматам с пояснениями к структуре и логике каждого шаблона.
Что будет в статье:
- Первичный прием терапевта
- Опрос пациента с болями в грудной клетке
- Опрос пациента с жалобами на слабость и утомляемость
- Опрос пациента с повышенным давлением
- Специализированный кардиологический опрос
- Опрос пациента с подозрением на стенокардию
- Опрос пациента с нарушениями ритма
- Специализированный неврологический опрос
- Опрос пациента с головными болями
- Опрос пациента с онемением конечностей
- Специализированный гастроэнтерологический опрос
- Опрос пациента с болями в животе
- Опрос пациента с нарушением стула
- Опрос в неотложной ситуации
- Опрос при остром болевом синдроме
- Опрос при острых нарушениях дыхания
- Скрининговые опросники
- Скрининг на депрессию (PHQ-2 адаптация)
- Скрининг на сахарный диабет
- Скрининг на сердечно-сосудистые риски
- Письменные анкеты для пациентов
- Анкета первичного пациента для терапевта
- Анкета для стоматологического приема
- Анкета для гинекологического приема
- Повторный прием и динамический опрос
- Динамический опрос при хроническом заболевании
- Опрос перед плановой госпитализацией
Примеры опроса пациента на первичном приеме терапевта
Первичный прием – самый полный формат расспроса. Врач собирает жалобы, уточняет их характеристики, выясняет историю заболевания, условия жизни и труда, наследственность, аллергии. Именно здесь закладывается основа для диагностической гипотезы. Хорошо выстроенный первичный опрос сокращает время на дообследование и снижает риск диагностических ошибок.
📌 Опрос пациента с болями в грудной клетке
- Сценарий: первичный прием, пациент обратился с жалобами на боль в груди
- Адресат: взрослый пациент, 45–65 лет
- Задача: дифференцировать кардиальную, плевральную, мышечно-скелетную и другие причины боли
Пример:
Жалобы и их характеристики
– Расскажите, что вас беспокоит. Что именно вас привело сегодня?
– Где именно вы чувствуете боль? Можете показать рукой?
– Опишите боль: она давящая, жгучая, колющая, ноющая?
– Боль отдает куда-нибудь – в руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть?
– Насколько сильная боль по шкале от 0 до 10, где 0 – нет боли, 10 – невыносимо?
– Как долго длится боль? Это постоянная боль или приступами?
– Когда боль появляется – в покое, при нагрузке, при глубоком вдохе, при движении?
– Что облегчает боль? Нитроглицерин, покой, определенная поза, антациды?
– Что усиливает боль?
Сопутствующие симптомы
– Есть ли одышка? При нагрузке или в покое?
– Бывают ли перебои в работе сердца, сердцебиение?
– Был ли кашель? Кровохарканье?
– Была ли тошнота, изжога, отрыжка?
– Отмечаете ли повышение температуры?
– Были ли обмороки или предобморочные состояния?
Анамнез заболевания
– Когда впервые появилась эта боль?
– Это первый эпизод или случалось раньше?
– Что предшествовало появлению боли – физическая нагрузка, стресс, переохлаждение, прием пищи?
– Обращались ли вы раньше с этой жалобой? Что говорили врачи?
– Делали ли ЭКГ, рентген, УЗИ сердца? Когда последний раз?
Анамнез жизни и факторы риска
– Есть ли у вас установленные диагнозы: ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет?
– Курите? Сколько лет, сколько сигарет в день?
– Были ли инфаркты или инсульты у ближайших родственников, особенно до 55–60 лет?
– Принимаете ли постоянно какие-либо препараты?
– Есть ли аллергия на лекарства?
- Почему подходит: структура охватывает ключевые дифференциально-диагностические направления – кардиальное, плевральное, гастроэзофагеальное, мышечно-скелетное
- Что важно не испортить: не пропускать блок "что облегчает" – именно он часто указывает на природу боли быстрее, чем другие вопросы
- Термин: антациды – препараты, снижающие кислотность желудка; их эффект при боли в груди указывает на рефлюкс, а не на сердечную патологию
📌 Опрос пациента с жалобами на слабость и утомляемость
- Сценарий: первичный прием, пациент жалуется на длительную усталость и снижение работоспособности
- Задача: исключить анемию, эндокринную патологию, депрессию, хроническое воспаление
Пример:
Жалобы и их характеристики
– Расскажите, как именно проявляется слабость – это физическая усталость, сонливость, нежелание что-либо делать?
– Слабость постоянная или нарастает к концу дня?
– Как давно это началось?
– Связываете ли вы это с какими-то событиями – болезнью, стрессом, изменением режима?
Сопутствующие симптомы
– Есть ли головокружение, потемнение в глазах при вставании?
– Бывает ли одышка при привычных нагрузках?
– Есть ли сердцебиение?
– Как со сном – засыпаете нормально, просыпаетесь отдохнувшим?
– Изменился ли аппетит, вес?
– Есть ли зябкость, сухость кожи, выпадение волос?
– Отмечаете ли снижение настроения, потерю интереса к привычным делам?
– Были ли длительные заболевания, операции в последние полгода-год?
Анамнез и факторы
– Есть ли хронические заболевания – щитовидная железа, сахарный диабет, желудочно-кишечные проблемы?
– Принимаете ли постоянно препараты? Бета-блокаторы, седативные, антигипертензивные?
– Как питаетесь – регулярно ли, есть ли мясо в рационе?
– Был ли общий анализ крови в последние полгода?
- Почему подходит: блок "сопутствующие симптомы" перекрывает основные причины астенического синдрома и позволяет сразу направить лабораторный поиск
- Что важно не испортить: не пропускать вопрос о настроении – депрессия часто прячется за соматическими жалобами
- Термин: астенический синдром – состояние стойкой слабости, утомляемости и снижения работоспособности, которое может быть симптомом десятков заболеваний
📌 Опрос пациента с повышенным давлением
- Сценарий: первичный прием, пациент сообщает о повышении артериального давления
- Задача: оценить характер гипертензии, исключить вторичные причины, определить поражение органов-мишеней
Пример:
Жалобы
– Когда вы впервые заметили повышение давления?
– Какие цифры фиксируете – максимальные, типичные?
– Как часто повышается давление – ежедневно, периодически?
– Есть ли симптомы при повышении – головная боль, головокружение, мелькание мушек, тяжесть в затылке?
– Бывают ли кризы – резкое ухудшение самочувствия на фоне высоких цифр?
Поражение органов-мишеней
– Беспокоит ли боль за грудиной, одышка при нагрузке?
– Отмечали ли эпизоды нарушения зрения, речи, слабости в конечностях?
– Есть ли отеки на ногах?
– Как со зрением – были ли осмотры офтальмолога?
– Были ли анализы мочи в последнее время? Что показывали?
Факторы риска и образ жизни
– Курите? Как долго?
– Употребляете ли алкоголь регулярно?
– Как со сном – нет ли храпа, остановок дыхания ночью?
– Как питаетесь – много ли соленого, жирного?
– Есть ли физическая активность?
– Какой у вас вес, рост? Менялся ли вес за последние годы?
Анамнез и лечение
– Принимаете ли антигипертензивные препараты? Какие, в каких дозах?
– Регулярно ли принимаете или по самочувствию?
– Есть ли сахарный диабет, болезни почек, щитовидной железы?
– Был ли у родственников инфаркт, инсульт, ранняя гипертония?
- Почему подходит: структура закрывает три ключевых направления – характер гипертензии, органные поражения и модифицируемые факторы риска
- Что важно не испортить: вопрос о регулярности приема препаратов – многие пациенты принимают лекарства "по давлению", что меняет тактику лечения
- Термин: органы-мишени – сердце, почки, сосуды, головной мозг, сетчатка – органы, которые страдают при длительной гипертензии
Примеры специализированного кардиологического опроса пациента
Кардиологический расспрос строится вокруг болевого синдрома, нарушений ритма и признаков сердечной недостаточности. Его задача – не просто зафиксировать жалобы, но и установить их функциональный класс и связь с нагрузкой. Шаблоны ниже используются при направлении к кардиологу и в самостоятельном кардиологическом приеме.
📌 Опрос пациента с подозрением на стенокардию
- Сценарий: плановый кардиологический прием, жалобы на дискомфорт в груди при нагрузке
- Задача: определить характер болевого синдрома, функциональный класс стенокардии, показания к нагрузочным тестам
Пример:
Характеристика болевого синдрома
– Опишите, что именно вы чувствуете в груди – боль, давление, жжение, тяжесть?
– Где именно? Показывает ли боль куда-то – в левую руку, плечо, лопатку, шею?
– При каком уровне нагрузки появляется – при быстрой ходьбе, подъеме на этаж, в покое?
– Сколько времени проходит после остановки?
– Помогает ли нитроглицерин? Через сколько минут?
– Изменился ли уровень нагрузки, при котором появляются симптомы – стало хуже за последнее время?
Функциональный статус
– Какое расстояние вы можете пройти без симптомов по ровной местности в обычном темпе?
– Поднимаетесь ли на этажи? До какого?
– Есть ли симптомы в покое или ночью?
– Ограничили ли вы свою обычную активность из-за этих симптомов?
Сопутствующее и предшествующее
– Был ли инфаркт миокарда в прошлом? Когда?
– Делали ли коронарографию, стентирование, шунтирование?
– Принимаете ли антиагреганты, нитраты, бета-блокаторы? Регулярно?
– Последние ЭКГ и ЭхоКГ – когда делали, что показывали?
- Почему подходит: блок "функциональный статус" позволяет сразу отнести пациента к функциональному классу стенокардии – это напрямую влияет на тактику
- Термин: коронарография – рентгенконтрастное исследование коронарных артерий; стентирование – установка расширяющей конструкции в суженный сосуд
- Что важно не испортить: вопрос об изменении порога нагрузки – нарастание симптомов может указывать на нестабильную стенокардию, требующую срочной госпитализации
📌 Опрос пациента с нарушениями ритма
- Сценарий: жалобы на перебои в работе сердца, сердцебиение, эпизоды учащенного пульса
- Задача: охарактеризовать аритмию, оценить ее гемодинамическую значимость, определить показания к мониторингу
Пример:
Характеристика симптомов
– Опишите, что именно вы ощущаете – перебои, замирание, учащенное сердцебиение, толчки?
– Как часто возникают эпизоды – ежедневно, несколько раз в неделю?
– Как долго длится каждый эпизод – секунды, минуты, часы?
– Начинается и заканчивается внезапно или постепенно?
– Есть ли что-то, что провоцирует – кофе, алкоголь, физическая нагрузка, стресс, положение лежа?
– Что помогает прекратить приступ – самостоятельно проходит, помогают приемы задержки дыхания, приседания?
Сопутствующие симптомы во время эпизода
– Есть ли головокружение, предобморочное состояние во время перебоев?
– Были ли потери сознания?
– Есть ли боль в груди или одышка во время эпизода?
– Как вы себя чувствуете после эпизода?
Анамнез
– Когда впервые появились эти ощущения?
– Делали ли ЭКГ во время приступа? Что показывала?
– Носили ли холтеровский монитор?
– Есть ли болезни щитовидной железы, пролапс митрального клапана?
– Принимаете ли антиаритмические препараты?
- Почему подходит: вопрос о начале и окончании эпизода – ключевой: пароксизмальные (внезапные) нарушения ритма требуют иного подхода, чем постоянные
- Термин: холтеровский монитор – портативное устройство для суточной записи ЭКГ; пролапс митрального клапана – распространенная причина ощущения перебоев у молодых пациентов
Примеры специализированного неврологического опроса пациента
Неврологический опрос требует точной локализации симптомов и четкого описания их динамики. Многие пациенты затрудняются описать неврологические симптомы – задача врача уточнять, не подсказывая. Шаблоны ниже охватывают два самых частых неврологических обращения в общей практике.
📌 Опрос пациента с головными болями
- Сценарий: первичный или повторный прием невролога, жалобы на регулярные или острые головные боли
- Задача: дифференцировать первичные головные боли (мигрень, головная боль напряжения) от вторичных (сосудистые, объемные процессы, интоксикации)
Пример:
Характеристика боли
– Где болит – в одном месте, по всей голове, с одной стороны?
– Какой характер боли – пульсирующая, давящая, распирающая, сжимающая?
– Насколько интенсивна боль по шкале 0–10?
– Как долго длится эпизод – минуты, часы, сутки?
– Как часто бывают эпизоды?
– Боль нарастает постепенно или возникает внезапно?
Провоцирующие факторы и предвестники
– Что провоцирует головную боль – стресс, недосыпание, определенные продукты, алкоголь, смена погоды, менструации?
– Есть ли предвестники перед болью – мелькание перед глазами, онемение, нарушение речи?
– Усиливается ли боль при физической активности, наклоне, кашле?
– Усиливается ли при ярком свете или громких звуках?
Сопутствующие симптомы
– Есть ли тошнота или рвота во время боли?
– Бывает ли двоение в глазах, нарушение зрения?
– Есть ли слабость или онемение в конечностях во время или после боли?
– Была ли температура, ригидность шеи?
Анамнез и лечение
– Как давно беспокоят головные боли?
– Изменился ли характер боли за последнее время?
– Принимаете ли обезболивающие? Какие, как часто?
– Был ли эффект от лечения?
– Было ли МРТ или КТ головного мозга? Когда, что показывало?
- Почему подходит: вопрос о внезапном начале боли – "гром среди ясного неба" – один из ключевых "красных флагов", требующих срочной нейровизуализации
- Что важно не испортить: уточнить частоту приема обезболивающих – более 10–15 дней в месяц указывает на абузусную головную боль, которая лечится по-другому
- Термин: аура – неврологические симптомы (зрительные, чувствительные), предшествующие мигренозной боли; ригидность шеи – признак менингеального раздражения, требует исключения менингита
📌 Опрос пациента с онемением конечностей
- Сценарий: прием невролога, жалобы на онемение, покалывание, снижение чувствительности
- Задача: локализовать поражение (периферический нерв, корешок, спинной мозг, головной мозг), определить динамику
Пример:
Характеристика симптомов
– Где именно онемение – пальцы, кисть, вся рука, нога, одна сторона тела?
– Это онемение, покалывание, жжение или ощущение ползания мурашек?
– Симптомы постоянные или приходящие?
– Если приходящие – как долго длится эпизод?
– Симметрично с обеих сторон или только с одной?
Провоцирующие факторы
– Когда усиливается – в определенной позе, ночью, при движении, при нагрузке?
– Есть ли что-то, что облегчает – смена позы, движение, тепло?
– Предшествовало ли онемению что-то – травма, длительное нахождение в неудобной позе, операция?
Сопутствующие симптомы
– Есть ли слабость в той же конечности?
– Нарушена ли координация, походка?
– Были ли нарушения зрения, речи, глотания?
– Есть ли нарушение функции мочевого пузыря или кишечника?
– Болит ли шея или поясница?
Анамнез
– Есть ли сахарный диабет – онемение может быть признаком диабетической нейропатии?
– Принимаете ли алкоголь регулярно?
– Были ли заболевания щитовидной железы, аутоиммунные болезни?
– Делали ли МРТ позвоночника, ЭНМГ? Что показывало?
- Почему подходит: вопрос о нарушении функции тазовых органов – критически важный "красный флаг" компрессии спинного мозга, требует срочного решения
- Термин: ЭНМГ (электронейромиография) – исследование, позволяющее определить, где именно поврежден нерв – в мышце, периферическом нерве или корешке
Примеры специализированного гастроэнтерологического опроса пациента
Гастроэнтерологический опрос строится вокруг локализации болей, их связи с едой и стулом, а также симптомов тревоги – похудания, крови в стуле, дисфагии. Правильно выстроенный расспрос позволяет еще до эндоскопии сформировать дифференциальный ряд и определить срочность обследования.
📌 Опрос пациента с болями в животе
- Сценарий: прием терапевта или гастроэнтеролога, жалобы на боли в животе
- Задача: локализовать источник, оценить связь с едой, стулом и другими факторами, исключить "красные флаги"
Пример:
Характеристика боли
– Где болит – покажите рукой. Боль в одном месте или разлитая?
– Какой характер боли – схваткообразная, постоянная, жгучая, ноющая?
– Насколько интенсивна – по шкале 0–10?
– Боль отдает куда-нибудь – в спину, правое плечо, пах?
– Как долго длится боль?
Связь с едой и стулом
– Появляется ли боль после еды? Через какое время?
– Уменьшается ли боль после еды или, наоборот, усиливается?
– Есть ли связь со стулом – боль уходит после дефекации?
– Изменился ли стул – частота, консистенция, цвет?
– Была ли кровь в стуле – алая, темная, черный дегтеобразный стул?
Сопутствующие симптомы
– Есть ли тошнота, рвота? Была ли рвота кровью или "кофейной гущей"?
– Есть ли вздутие, урчание, метеоризм?
– Есть ли изжога, отрыжка, горечь во рту?
– Снизился ли аппетит? Похудели ли за последние месяцы?
– Была ли желтуха – пожелтение кожи или склер?
Анамнез
– Как давно беспокоят боли?
– Было ли ФГДС, колоноскопия, УЗИ брюшной полости? Когда, что показывало?
– Принимаете ли нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, ибупрофен) регулярно?
– Были ли язвенная болезнь, гастрит, желчнокаменная болезнь?
- Почему подходит: вопросы о черном стуле, похудании и рвоте кровью – "красные флаги", при которых откладывать эндоскопию нельзя
- Термин: мелена – черный дегтеобразный стул, признак кровотечения из верхних отделов ЖКТ; ФГДС – фиброгастродуоденоскопия, эндоскопия верхних отделов пищеварительного тракта
📌 Опрос пациента с нарушением стула
- Сценарий: жалобы на запоры, диарею или чередование запоров и диареи
- Задача: оценить характер нарушения, исключить органическую патологию, определить показания к колоноскопии
Пример:
Характеристика симптомов
– Опишите, в чем именно нарушение – редкий стул, жидкий стул, чередование?
– Как часто бывает стул в норме для вас? Как изменилось?
– Стул плотный, оформленный, жидкий, лентовидный?
– Есть ли ощущение неполного опорожнения?
– Есть ли примесь слизи в стуле?
– Была ли кровь в стуле – алая, темная?
Сопутствующие симптомы
– Есть ли боли в животе? Связаны ли они со стулом?
– Есть ли вздутие, газы?
– Снизился ли аппетит, есть ли потеря веса?
– Была ли температура?
– Есть ли боль при дефекации?
Анамнез и факторы
– Как давно начались эти нарушения?
– Что предшествовало – смена питания, стресс, поездка, прием антибиотиков?
– Есть ли родственники с колоректальным раком или воспалительными заболеваниями кишечника?
– Сколько вам лет? (Возраст старше 50 лет – показание для колоноскопии при изменении стула)
– Делали ли колоноскопию? Когда?
- Почему подходит: возраст пациента и семейный анамнез по колоректальному раку напрямую определяют срочность колоноскопии
- Что важно не испортить: вопрос о форме стула – лентовидный стул может указывать на стенозирующий процесс в кишке
Примеры опроса пациента в неотложных ситуациях
При неотложных состояниях опрос должен быть быстрым, точным и ориентированным на принятие решений. Нет времени на полный первичный расспрос – важно за 2–3 минуты собрать данные, которые влияют на тактику прямо сейчас. Шаблоны ниже построены по принципу "минимум вопросов – максимум диагностической ценности".
📌 Опрос при остром болевом синдроме
- Сценарий: скорая помощь, приемное отделение, острая боль любой локализации
- Задача: быстро оценить характер, интенсивность и опасность боли, определить первичные действия
Пример:
Быстрый протокол OPQRST
O – Onset (начало): Когда началась боль? Внезапно или постепенно?
P – Provocation/Palliation (провокация/облегчение): Что усиливает боль? Что облегчает?
Q – Quality (характер): Опишите боль – давящая, режущая, жгучая, схваткообразная?
R – Radiation (иррадиация): Боль отдает куда-нибудь?
S – Severity (интенсивность): Насколько сильная по шкале 0–10?
T – Time (время): Как долго длится? Впервые или бывало раньше?
Дополнительные вопросы при боли в животе:
– Был ли стул сегодня? Нормальный?
– Была ли рвота?
– Могли ли вы забеременеть? (для женщин репродуктивного возраста – исключение внематочной беременности)
Дополнительные вопросы при боли в груди:
– Принимали ли нитроглицерин? Помог?
– Есть ли одышка?
– Был ли инфаркт раньше?
- Почему подходит: мнемоника OPQRST позволяет стандартизировать сбор данных в стрессовой ситуации и ничего не пропустить
- Термин: OPQRST – международная мнемоника для быстрой оценки болевого синдрома; используется в скорой помощи и приемных отделениях
📌 Опрос при острых нарушениях дыхания
- Сценарий: скорая помощь или приемное отделение, пациент с одышкой или удушьем
- Задача: быстро определить причину дыхательных нарушений – сердечную, легочную, аллергическую
Пример:
– Когда появилась одышка – внезапно или постепенно?
– Была ли одышка раньше или впервые?
– Есть ли боль в груди?
– Есть ли кашель? Есть ли мокрота, кровь в мокроте?
– Есть ли свистящее дыхание?
– Принимаете ли препараты от астмы, сердечной недостаточности?
– Был ли контакт с аллергеном – укус насекомого, новый препарат, пища?
– Есть ли отеки на ногах?
– Есть ли температура?
– Была ли недавняя операция, длительная иммобилизация, перелет? (факторы риска тромбоэмболии)
- Почему подходит: вопрос о недавней операции или длительном обездвиженности – ключевой для исключения тромбоэмболии легочной артерии, которая требует немедленного лечения
- Что важно не испортить: в неотложной ситуации опрос ведется параллельно с осмотром и мониторингом, а не вместо них
Примеры скрининговых опросников для пациентов
Скрининговые опросники – это стандартизированные короткие наборы вопросов для выявления рисков или заболеваний в общей популяции. Они используются на профосмотрах, при диспансеризации, в первичном звене. Важно: скрининг не ставит диагноз – он определяет, кому нужно дообследование.
📌 Скрининг на депрессию (адаптация PHQ-2)
- Сценарий: профилактический прием, диспансеризация, первичный прием у терапевта
- Задача: быстро выявить пациентов с высокой вероятностью депрессии для направления к психиатру или психотерапевту
Пример:
За последние две недели как часто вас беспокоило следующее?
Варианты ответа для каждого вопроса: Никогда / Несколько дней / Больше половины дней / Почти каждый день
1. Сниженное настроение, подавленность, ощущение безнадежности?
2. Сниженный интерес к делам, которые раньше доставляли удовольствие?
Если на один из вопросов ответ "Больше половины дней" или "Почти каждый день" – показано расширенное тестирование по PHQ-9 и консультация специалиста.
- Почему подходит: PHQ-2 занимает менее одной минуты и валидирован для использования в общей практике
- Термин: PHQ (Patient Health Questionnaire) – стандартизированный опросник для оценки психического здоровья; PHQ-9 – расширенная версия из 9 вопросов
📌 Скрининг на сахарный диабет 2 типа
- Сценарий: диспансеризация, профилактический прием, пациент с факторами риска
- Задача: выявить пациентов с высоким риском сахарного диабета для направления на анализ крови
Пример:
1. Ваш возраст старше 45 лет?
2. Есть ли у ближайших родственников сахарный диабет?
3. Есть ли у вас избыточный вес или ожирение?
4. Ведете ли вы малоподвижный образ жизни?
5. Было ли у вас повышение сахара крови ранее?
6. Для женщин: был ли гестационный диабет или рождение ребенка весом более 4 кг?
7. Есть ли у вас гипертония или вы принимаете препараты от давления?
8. Есть ли повышение холестерина по последним анализам?
При наличии двух и более факторов риска – показан анализ крови на глюкозу натощак и/или гликированный гемоглобин.
- Почему подходит: охватывает основные модифицируемые и немодифицируемые факторы риска диабета 2 типа согласно российским клиническим рекомендациям
- Термин: гестационный диабет – диабет, возникший во время беременности; гликированный гемоглобин (HbA1c) – показатель среднего уровня сахара крови за 2–3 месяца
📌 Скрининг на сердечно-сосудистые риски
- Сценарий: профилактический прием, диспансеризация, пациент 40–65 лет
- Задача: оценить суммарный сердечно-сосудистый риск для определения тактики профилактики
Пример:
1. Ваш возраст и пол?
2. Курите ли вы сейчас?
3. Каково ваше артериальное давление – измеряли в последнее время?
4. Знаете ли вы уровень своего холестерина?
5. Есть ли у вас сахарный диабет?
6. Были ли инфаркт или инсульт у ближайших родственников до 55 лет (мужчины) или до 65 лет (женщины)?
7. Есть ли у вас установленные сердечно-сосудистые заболевания – ИБС, инфаркт в анамнезе, инсульт?
8. Есть ли избыточный вес?
Результаты используются для расчета риска по шкале SCORE2 и определения необходимости медикаментозной профилактики.
- Почему подходит: данные этого скрининга напрямую вводятся в калькулятор сердечно-сосудистого риска, что делает опрос практически значимым
- Термин: SCORE2 – европейская шкала оценки 10-летнего риска смерти от сердечно-сосудистых причин; актуальна для российской практики
Примеры письменных анкет для пациентов
Письменные анкеты заполняются пациентом самостоятельно – до приема, в регистратуре или через личный кабинет медицинской информационной системы. Они экономят время врача и позволяют пациенту спокойно вспомнить детали. Хорошая анкета задает вопросы понятным языком и не требует медицинских знаний для заполнения.
📌 Анкета первичного пациента для терапевта
- Сценарий: первичный прием в поликлинике или частной клинике
- Задача: собрать базовые данные до начала осмотра, сократить время опроса на приеме
Пример:
Анкета пациента
Пожалуйста, заполните анкету перед приемом. Ваши ответы помогут врачу быстрее разобраться в вашей ситуации.
1. Основные жалобы
Что вас беспокоит? Опишите своими словами: _______________
2. Как давно появились эти жалобы?
□ Менее недели □ 1–4 недели □ 1–6 месяцев □ Более полугода □ Беспокоит давно, ухудшилось недавно
3. Хронические заболевания
Отметьте, если есть:
□ Гипертоническая болезнь □ Сахарный диабет □ ИБС □ Бронхиальная астма □ Болезни щитовидной железы □ Болезни почек □ Другое: _______________
4. Принимаете ли вы постоянно какие-либо препараты?
□ Нет □ Да – укажите: _______________
5. Аллергия
□ Аллергии нет □ Есть аллергия на лекарства: _______________
□ Есть аллергия на другое: _______________
6. Операции и госпитализации
□ Не было □ Были – укажите когда и по какому поводу: _______________
7. Курение
□ Не курю □ Курю – сколько лет, сколько сигарет в день: _______________
□ Бросил – когда: _______________
8. Алкоголь
□ Не употребляю □ Редко □ Регулярно
9. Наследственность
Были ли у ближайших родственников: □ Инфаркт □ Инсульт □ Рак □ Сахарный диабет □ Гипертония
10. Что еще важно знать врачу?
_______________
- Почему подходит: анкета написана бытовым языком, не требует медицинских знаний и охватывает все ключевые блоки первичного сбора анамнеза
- Как применять: можно распечатать для заполнения в регистратуре или адаптировать под форму на сайте клиники
📌 Анкета для стоматологического приема
- Сценарий: первичный визит к стоматологу, заполняется перед осмотром
- Задача: выявить противопоказания к лечению, аллергии, сопутствующие заболевания, влияющие на тактику
Пример:
Анкета здоровья пациента стоматологической клиники
С чем вы обратились сегодня?
□ Боль □ Плановый осмотр □ Лечение □ Протезирование □ Другое: _______________
Были ли у вас реакции на анестезию или лекарства при предыдущих визитах к стоматологу?
□ Нет □ Да – укажите что именно: _______________
Есть ли аллергия на препараты, латекс, металлы?
□ Нет □ Да: _______________
Отметьте, если у вас есть:
□ Заболевания сердца □ Нарушения свертываемости крови □ Сахарный диабет □ Гипертония □ Бронхиальная астма □ Эпилепсия □ Беременность □ Принимаете препараты, разжижающие кровь (варфарин, ксарелто, аспирин и др.) □ Протезы клапанов сердца или суставов
Принимаете ли постоянно какие-либо лекарства?
□ Нет □ Да: _______________
Когда последний раз были у стоматолога?
□ Менее года назад □ 1–3 года назад □ Более 3 лет назад □ Не помню
Беспокоит ли вас страх перед стоматологическим лечением?
□ Нет □ Немного □ Сильно беспокоит
- Почему подходит: блок о препаратах, разжижающих кровь, и протезах клапанов – критически важен для безопасности инвазивных манипуляций
- Что важно не испортить: вопрос о беременности – ряд рентгеновских исследований и препаратов имеют ограничения
📌 Анкета для гинекологического приема
- Сценарий: первичный прием гинеколога, заполняется до осмотра
- Задача: собрать гинекологический анамнез, выявить факторы риска, сократить время устного расспроса
Пример:
Анкета пациентки гинекологического кабинета
С чем вы обратились?
□ Профилактический осмотр □ Жалобы – укажите: _______________
□ Контрацепция □ Беременность □ Другое: _______________
Менструальный цикл
Дата начала последней менструации: _______________
Цикл регулярный? □ Да □ Нет
Продолжительность цикла (от начала до начала): _______________
Длительность менструации: _______________
Обильные выделения? □ Нет □ Умеренные □ Обильные (более 3 прокладок в день)
Болезненные? □ Нет □ Умеренно □ Сильно, требуют обезболивания
Беременности и роды
Количество беременностей: ___ Родов: ___ Абортов: ___ Выкидышей: ___
Контрацепция
Используете ли контрацепцию? □ Нет □ Да – какую: _______________
Гинекологические заболевания
□ Миома матки □ Эндометриоз □ Кисты яичников □ ИППП в анамнезе □ Операции на органах малого таза – когда: _______________
Последний гинекологический осмотр и мазок на онкоцитологию
Когда: _______________
Принимаете ли гормональные препараты?
□ Нет □ Да: _______________
- Почему подходит: структура охватывает все ключевые блоки гинекологического анамнеза и позволяет врачу сосредоточиться на уточнении, а не на базовом сборе данных
- Термин: онкоцитология (мазок Папаниколау, ПАП-тест) – скрининговый анализ для выявления предраковых изменений шейки матки
Примеры повторного приема и динамического опроса пациента
Повторный прием строится иначе, чем первичный. Здесь не нужен полный анамнез – важно оценить динамику: стало лучше или хуже, появились ли новые симптомы, как пациент переносит лечение. Ошибка в повторном опросе – снова собирать весь анамнез с нуля вместо того, чтобы сфокусироваться на изменениях.
📌 Динамический опрос при хроническом заболевании
- Сценарий: плановый повторный прием, пациент с установленным диагнозом (гипертония, диабет, ИБС и др.)
- Задача: оценить контроль заболевания, переносимость терапии, динамику симптомов
Пример:
Динамика состояния
– Как вы себя чувствуете по сравнению с прошлым визитом?
– Что изменилось – стало лучше, хуже, без изменений?
– Беспокоят ли вас основные симптомы, с которыми обращались ранее?
Контроль заболевания
– Измеряли ли давление / сахар / пульс дома? Какие цифры?
– Вели ли дневник самоконтроля?
– Были ли эпизоды резкого ухудшения – кризы, гипогликемии, приступы?
Соблюдение лечения
– Принимаете ли препараты регулярно?
– Были ли пропуски – почему?
– Есть ли побочные эффекты от лечения?
– Препараты закончились или есть проблемы с получением?
Образ жизни
– Удалось ли соблюдать рекомендации по диете, физической активности?
– Изменился ли вес?
– Продолжаете ли курить?
Новые жалобы
– Появились ли новые симптомы, которых раньше не было?
– Обращались ли за медицинской помощью в промежутке между визитами?
– Делали ли анализы, исследования? Возьмите с собой результаты.
- Почему подходит: структура ориентирована на оценку эффективности лечения, а не на повторный сбор анамнеза с нуля
- Что важно не испортить: вопрос о пропусках приема препаратов – многие пациенты не признаются без прямого вопроса
📌 Опрос перед плановой госпитализацией
- Сценарий: осмотр перед плановой операцией или госпитализацией, пациент уже обследован
- Задача: выявить изменения в состоянии, новые риски, уточнить актуальный список препаратов
Пример:
– Изменилось ли ваше самочувствие с момента последнего обследования?
– Были ли острые заболевания в последние 2–4 недели – ОРВИ, обострения хронических болезней?
– Принимаете ли сейчас те же препараты, что указаны в документах? Что изменилось?
– Принимаете ли аспирин, варфарин, ксарелто или другие препараты, разжижающие кровь?
– Есть ли аллергия на лекарства, анестетики, латекс?
– Когда последний раз принимали пищу и воду?
– Есть ли у вас съемные зубные протезы, линзы, слуховой аппарат?
– Есть ли у вас имплантаты – кардиостимулятор, протезы суставов, сосудистые стенты?
– Беременность возможна? (для женщин репродуктивного возраста)
– Есть ли вопросы по предстоящему лечению?
- Почему подходит: блок ориентирован на безопасность хирургического вмешательства и анестезии, а не на диагностику
- Что важно не испортить: вопрос о приеме антикоагулянтов – их отмена или продолжение перед операцией требует отдельного решения
Как создать опрос пациента. Правила и этапы сборки с примерами
Примеры выше показывают, как работает структура расспроса в разных клинических ситуациях. Ниже – не абстрактные советы, а разбор того, из каких блоков собирается опрос и как адаптировать шаблон под свою задачу. Это нужно для создания собственного варианта, а не для копирования чужого содержания.
Базовая схема сборки опроса пациента
- Блок 1. Жалобы – что беспокоит, где, когда
- Блок 2. Характеристики симптомов – характер, интенсивность, динамика
- Блок 3. Провоцирующие и облегчающие факторы
- Блок 4. Сопутствующие симптомы
- Блок 5. Анамнез заболевания – когда началось, как развивалось, лечение
- Блок 6. Анамнез жизни – хронические болезни, операции, аллергии, препараты
- Блок 7. Факторы риска и образ жизни
- Блок 8. Семейный анамнез
Для специализированных и неотложных форматов схема сжимается или расширяется под конкретную задачу.
Таблица блоков опроса
| Блок | Зачем нужен | Что сюда подставляется | Пример заполнения |
| Жалобы | Зафиксировать, что именно беспокоит пациента | Симптомы, их локализация, момент появления | Боль в правом подреберье, появилась 3 дня назад |
| Характеристики симптомов | Уточнить природу симптома для дифференциальной диагностики | Характер, интенсивность, продолжительность, иррадиация | Тупая постоянная боль, 5/10, отдает в правое плечо |
| Провоцирующие факторы | Понять, что усиливает или вызывает симптом | Еда, движение, поза, нагрузка, стресс | Усиливается после жирной еды |
| Облегчающие факторы | Уточнить природу симптома и эффект лечения | Что помогает – покой, поза, препараты | Немного легче в положении на левом боку |
| Сопутствующие симптомы | Расширить диагностическую картину | Другие симптомы, которые появились вместе | Тошнота, горечь во рту, субфебрильная температура |
| Анамнез заболевания | Понять историю развития симптомов | Когда началось, как развивалось, обращения к врачам | Боли эпизодически в течение 2 лет, последнее обострение – 3 дня назад |
| Анамнез жизни | Выявить фоновые факторы, влияющие на тактику | Хронические болезни, операции, аллергии, препараты | Желчнокаменная болезнь, аллергия на пенициллин, принимает омепразол |
| Факторы риска | Оценить вероятность конкретных заболеваний | Курение, алкоголь, питание, активность, вес | Курит 15 лет, питание нерегулярное, избыточный вес |
| Семейный анамнез | Выявить наследственную предрасположенность | Заболевания у ближайших родственников | Мать – желчнокаменная болезнь, операция в 50 лет |
Пошаговая сборка на одном кейсе
Сценарий: пациентка 42 лет обратилась с болями в правом подреберье. Нужно составить структурированный опрос.
Шаг 1. Жалобы
Уточняем локализацию и момент появления: боль в правом подреберье, началась 3 дня назад, до этого похожие боли случались раньше.
Шаг 2. Характеристики симптомов
Выясняем характер: боль тупая, постоянная, интенсивность 5/10, отдает в правое плечо и лопатку.
Шаг 3. Провоцирующие и облегчающие факторы
Уточняем: усиливается после жирной и жареной пищи. Немного легче в положении лежа на левом боку.
Шаг 4. Сопутствующие симптомы
Выясняем: есть тошнота, горечь во рту по утрам, температура 37,2°C, снижен аппетит.
Шаг 5. Анамнез заболевания
Уточняем историю: боли эпизодически около 2 лет, раньше проходили сами. УЗИ брюшной полости 1,5 года назад – конкременты в желчном пузыре. К врачу не обращалась.
Шаг 6. Анамнез жизни
Фиксируем: аллергия на пенициллин. Принимает омепразол эпизодически. Операций не было.
Шаг 7. Факторы риска
Уточняем: питание нерегулярное, предпочитает жирную пищу. ИМТ 29. Физическая активность низкая. Не курит, алкоголь редко.
Шаг 8. Семейный анамнез
Уточняем: мать перенесла операцию по поводу желчнокаменной болезни в 50 лет.
Готовая собранная версия
Жалобы: Боль в правом подреберье, постоянная, тупая, интенсивность 5/10, с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Беспокоит 3 дня. Тошнота, горечь во рту по утрам, снижение аппетита, температура 37,2°C.
Провокация / облегчение: Усиливается после жирной пищи. Немного легче в положении на левом боку.
Анамнез заболевания: Эпизодические боли в правом подреберье около 2 лет. По УЗИ 1,5 года назад – желчнокаменная болезнь. К гастроэнтерологу не обращалась, лечилась самостоятельно омепразолом. Настоящее обострение – 3 дня, более интенсивное, чем раньше.
Анамнез жизни: Аллергия на пенициллин. Постоянно принимаемых препаратов нет. Операций, госпитализаций не было.
Факторы риска: Нерегулярное питание с преобладанием жирной пищи. ИМТ 29. Гиподинамия. Алкоголь редко, не курит.
Семейный анамнез: Желчнокаменная болезнь у матери, холецистэктомия в 50 лет.
Границы применимости и типичные ошибки
Когда схема работает:
- плановый первичный прием с достаточным временем
- осознанный пациент, способный отвечать на вопросы
- неострая или подострая ситуация
Где схема ломается:
- неотложные состояния – там нужен сжатый протокол (OPQRST)
- пациент с нарушением сознания или речи – источником данных становятся сопровождающие
- повторный прием – здесь не нужно заново собирать весь анамнез, только динамику
Что нельзя выкидывать: блок "провоцирующие и облегчающие факторы" – он часто указывает на природу симптома точнее, чем его характер.
Что можно менять: порядок блоков, глубину расспроса в каждом из них, добавление специализированных вопросов под профиль.
Что нельзя переносить бездумно из чужого шаблона: специализированные вопросы кардиолога не подходят для гастроэнтерологического приема без адаптации. Каждый шаблон нужно подгонять под конкретную специализацию и клиническую ситуацию.
Практические советы по составлению опроса пациента
Сводная таблица: форматы опроса и их особенности
| Формат | Когда использовать | Ключевые блоки | Типичная ошибка |
| Первичный прием | Первое обращение пациента | Все 8 блоков | Пропустить анамнез жизни и факторы риска |
| Повторный прием | Плановое наблюдение, динамика | Динамика, соблюдение лечения, новые жалобы | Заново собирать полный анамнез |
| Специализированный | Профильный прием (кардиолог, невролог и др.) | Ядро профиля + функциональный статус | Игнорировать смежные системы |
| Неотложный | Острое состояние, ограниченное время | OPQRST + "красные флаги" | Тратить время на полный анамнез |
| Скрининговый | Диспансеризация, профосмотр | Факторы риска, стандартизированные вопросы | Задавать вопросы без интерпретации результата |
| Письменная анкета | До приема, в регистратуре | Жалобы, хронические болезни, аллергии, препараты | Медицинский язык, непонятный пациенту |
6 практических приемов при составлении и проведении опроса
- Начинайте с открытого вопроса. "Расскажите, что вас беспокоит" дает пациенту высказаться и часто сразу указывает на главное. Закрытые вопросы – для уточнения, не для начала.
- Не подсказывайте ответ. Вопрос "Боль давящая?" хуже, чем "Опишите боль". Наводящие вопросы искажают клиническую картину.
- Используйте шкалу боли 0–10. Это стандартизирует оценку и позволяет отслеживать динамику при повторных визитах.
- Всегда уточняйте провоцирующие и облегчающие факторы. Этот блок нередко указывает на природу симптома точнее, чем его характер или локализация.
- Не забывайте "красные флаги". Внезапная сильная боль, похудание без причины, кровь в выделениях, нарушение сознания – это сигналы, требующие немедленной реакции. Их нужно проверять в каждом опросе.
- Адаптируйте глубину опроса к ситуации. Полный первичный расспрос в неотложной ситуации недопустим. Протокол OPQRST позволяет собрать ключевые данные за 2–3 минуты.
- Фиксируйте слова пациента, а не свою интерпретацию. "Боль давящая, как будто камень на груди" – это прямая цитата. "Стенокардитическая боль" – это уже ваша гипотеза. В анамнезе должны быть слова пациента.
- Проверяйте, понял ли вас пациент. Особенно в анкетах – убедитесь, что вопросы написаны бытовым языком, без медицинских аббревиатур.
- Документируйте отрицательные ответы. "Кровохарканья нет, одышки нет, обмороков не было" – это тоже важная часть анамнеза, исключающая серьезные диагнозы.
Хорошо составленные примеры опроса пациента – это не скрипты для заучивания, а рабочие ориентиры. Они показывают, какие вопросы важны в конкретной ситуации, в каком порядке их задавать и что нельзя пропустить. Адаптируйте шаблоны под свою специализацию, уровень пациента и клинический контекст.
Структура опроса – это инструмент, а не ритуал. Чем точнее собраны данные на этапе расспроса, тем меньше лишних обследований и тем быстрее пациент получает правильный диагноз и лечение.
